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INTRODUZIONE:
Dalla fine di Dicembre 2019 è iniziato in Cina un evento epidemico di infezione respiratorie acute associate alla diffusione di un nuovo agente virale emergente che nel corso degli ultimi mesi si è sviluppato a carattere pandemico. In data 09/01/2020 è stato identificato dai CDC cinesi l'agente eziologico di questa infezione, un nuovo Coronavirus identificato come SARS-Cov2. Non sono ancora disponibili conoscenze solite sul decorso della malattia o per identificare il paziente a maggior rischio di sviluppare forme gravi di infezione.
I dati fino ad ora disponibili suggeriscono che la maggior parte delle infezioni siano associate ad una malattia simile all'influenza, tuttavia sono stati anche descritti una minoranza di casi di infezione associate a malattia grave con insufficienze respiratorie gravissime con necessità di assistenza in terapia intensiva. Secondo le conoscenze attualmente disponibili la principale fonte di trasmissione dell'infezione da Sars-Cov2 sono i soggetti sintomatici tuttavia non è possibile escludere totalmente che la trasmissione possa avvenire anche da soggetti infetti senza evidenti sintomi di malattia. Al fine di comprendere la biologia di questo nuovo virus, l'OMS raccomanda che gli stati membri implementino protocolli di sorveglianza delle infezioni da Sars-Cov2 che includano la raccolta delle informazioni sui pazienti e la conservazione di campioni biologici prima che essi sviluppino le manifestazioni cliniche.

Informativa al Paziente:

• Verrà sottoposto ad un prelievo di materiale biologico mediante tampone orofaringeo e nasofaringeo.
• Non sono note controindicazioni particolari all'esecuzione dell'esame;
• Rischi dell'esame: I rischi sono i medesimi di un tampone oro/nasofaringeo ovvero rinorrea anche in forma lieve, possibile epistassi, evocazione dello stimolo emetico, algie della sede di campionamento di breve durata.
Tenuto conto di quanto sopra specificato viene richiesto il consenso per fini di ricerca scientifica indipendente per la:
1. Raccolta delle informazioni di dati clinici ed epidemiologici inclusi eventuali esami di laboratorio;
2. Conservazione presso la Banca Biologica dell'INMI Lazzaro Spallanzani e/o del Dipartimento Scientifico del Policlinico Militare di Roma di aliquote di campioni biologici (siero e fluidi respiratori) per eseguire analisi virologiche.
3. Effettuare analisi genetiche per la caratterizzazione molecolare su campioni biologici per la infezione Sars-Cov2 sui campioni conservati.

Acquisizione del consenso

Il sottoscritto

nato a

Documento di identità:

n°

rilasciato da

In qualità di:

diretto interessato

esercente la potestà sul minore riportato in anagrafica paziente

DICHIARA QUANTO SEGUE
1. Di aver letto e compreso quanto contenuto nella presente scheda informativa consegnata e di aver avuto la possibilità di discutere eventuali dubbi inerenti il progetto comprendendone obbiettivi e rischi associati;
2. Di acconsentire alla donazione dei campioni biologici, sangue/tamponi/urine/ecc. nella consapevolezza che l'adesione a tale progetto è volontaria e che può essere ritirata in qualunque momento senza alcuna penalità o perdita di benefici;
3. Di acconsentire all'utilizzo dei propri dati clinici ed epidemiologici necessari all'analisi dei campioni biologici e alla successiva refertazione degli esiti;
4. Di acconsentire alla donazione dei campioni biologici che potranno essere utilizzati anche in futuro e che non saranno in nessun caso ceduti a terzi;
5. Di acconsentire alla possibilità che i campioni e le informazioni scientifiche relative agli stessi possano essere conservate ed utilizzate per attività di ricerca future;
6. Acconsento l'invio del referto dell'analisi dei campioni biologici all'indirizzo indicato in frontespizio.
7. Per quanto precede autorizzo nel rispetto del GDPR n° 679/2016, il trattamento dei dati personali sensibili.
8. Il titolare del trattamento dei dati è il Ministero della Difesa - Aeronautica Militare, nella persona del Direttore pro tempore dell'Istituto di Medicina Aerospaziale dell'A.M. di Roma - Via Piero Gobetti. 2 - 00185 Roma. Il responsabile del trattamento è il Capo Centro Aeromedico Psicofisiologico pro tempore dell'Istituto di Medicina Aerospaziale dell'A.M. di Roma - Via Piero Gobetti. 2 - 00185 Roma, tel 0649865386, email aeroistmeroma@aeronautica.difesa.it.

Data e Luogo

Sintomatico?	Si No
Precedente Diagnosi di Covid 19?	Si No
Precedente Positività a Tampone SARS-Cov2?	Si No
Positivo a Test Sierologico	Si No
Se Positivo a Test sierologico indicare tipologia di positività
IgG IgM

tosse	Mal di gola	Difficoltà respiratoria	raffreddore
Febbre	cefalea	mialgie	Senso di malessere
astenia	Calo ponderale	anoressia	Confusione mentale
vertigini	congiuntivite	Altri sintomi

tumore	Malattie cardiovascolari	diabete
Deficit immunitari	Malattie respiratorie	Malattie renali
Malattie metaboliche	obesità	Ipertensione arteriosa